Тендинит (воспаление сухожилия): отчего возникает и как проходит?

Что такое тендинит и чем он отличается от тендинопатии?

Сухожилия — это тяжи волокнистой ткани, прикрепляющие мышцы к кости ^[1][2]. Тендинит (воспаление сухожилия) — это воспаление или раздражение сухожилия либо покрывающей его оболочки (влагалища) ^[2].

Согласно современному консенсусу, локальную боль в сухожилии, возникающую при нагрузке на него, называют «тендинопатией» ^[4]. При тендинопатии в ткани, помимо воспалительных клеток, обнаруживают и такие изменения, как нарушение упорядоченности коллагеновых волокон ^[3]. В этой статье общеупотребительное слово «тендинит» охватывает и тендинопатию.

Бурсит же — это воспаление небольших содержащих жидкость сумок (бурс), которые служат прокладкой между костями и мягкими тканями; при тендините поражается само сухожилие или его оболочка ^[2]. Эти два состояния могут встречаться и вместе; бурситу в этом справочнике посвящена отдельная статья ^[2].

Отчего возникает тендинит?

Тендинит чаще всего связан с чрезмерной нагрузкой: небольшие нагрузки, раз за разом перенапрягающие сухожилие, накапливаются, и ткань не успевает восстановиться ^[2]. Основные причины — повторяющиеся упражнения, такие как бег, прыжки и броски, внезапные резкие движения, однообразные движения на работе или в спорте, а также неправильная осанка или техника ^[1].

Согласно нидерландскому руководству по тендинопатии ахиллова сухожилия, слишком высокая внешняя нагрузка у спортсмена или очень низкая способность переносить нагрузку у малоподвижного человека могут приводить к относительной перегрузке ^[4]. В ахилловом сухожилии проблема обычно связана со старением и чрезмерной нагрузкой; перенесённая ранее тендинопатия на ноге повышает риск ^[4]. В целях профилактики руководство также рекомендует рассмотреть отказ от антибиотиков группы фторхинолонов, если есть другой вариант и клиническая картина это позволяет ^[4].

Где бывает тендинит?

Связанные с перегрузкой проблемы сухожилий чаще всего затрагивают сухожилия вращательной манжеты плеча, внутреннюю и наружную стороны локтя, сухожилие (связку) надколенника в колене, сухожилия ягодичных мышц в области тазобедренного сустава и ахиллово сухожилие ^[3]. Тендинит плеча и локтя чаще встречается в плавании, теннисе, волейболе и гольфе; тендинит колена и голеностопа — в футболе, баскетболе и беге ^[2]. Отдельные статьи в этом справочнике посвящены следующим темам:

• Плечо: проблемы вращательной манжеты и отложение кальция в плече (кальцифицирующий тендинит)
• Локоть: локоть теннисиста
• Запястье и большой палец: тендовагинит де Кервена, при котором поражается оболочка сухожилия
• Ахиллово сухожилие: разрыв ахиллова сухожилия
• Боль под пяткой (подошвенный фасциит, пяточная шпора) и разрыв мышцы

Каковы симптомы и как ставят диагноз?

Жалобы обычно развиваются постепенно ^[2]. Основные симптомы — боль в сухожилии, усиливающаяся при движении, затруднение движений в суставе, ощущение трения или хруста при движении сухожилия и отёк, иногда с ощущением тепла или покраснением ^[1]. Функция и переносимость физической нагрузки могут снижаться ^[3].

Диагноз чаще всего основывается на жалобах и осмотре; в некоторых случаях могут понадобиться пробы, провоцирующие боль, и визуализирующие исследования ^[3]. При поражении ахиллова сухожилия дополнительная визуализация не нужна, если при осмотре выполняются все диагностические критерии; если диагноз неясен или рассматривается операция, предпочтительно УЗИ ^[4].

Что помогает при тендините? Мази и лекарства

Лёгкую травму сухожилия можно лечить дома ^[1]. Какое обезболивающее подходит именно вам, подскажет фармацевт: простые обезболивающие могут облегчить боль, также могут порекомендовать противовоспалительный гель, наносимый на кожу ^[1]. Противовоспалительные препараты могут применять при лечении тендинита ^[2]; руководство по тендинопатии ахиллова сухожилия, однако, призывает к осторожности с этими препаратами ^[4].

В первые 2–3 дня рекомендуется следующее ^[1]:

• Покой: стараться не двигать поражённой областью 2–3 дня
• Прикладывать пакет со льдом, завёрнутый в полотенце, каждые 2–3 часа на время до 20 минут
• Наложить на область эластичный бинт или использовать мягкий бандаж
• Когда боль позволит, снова начать двигаться, чтобы сустав не стал тугоподвижным
• Не поднимать тяжести, избегать сильного захвата, скручивающих движений и, пока сухожилие не восстановится, занятий спортом

Упражнения: постепенно нагружать сухожилие

Если боль сильная, длится долго или движения ограничены, могут предложить физиотерапию ^[1]. При лечении тендинопатии применяют различные программы упражнений и нагрузки; однако неопределённость в отношении их эффективности сохраняется ^[3].

Руководство по тендинопатии ахиллова сухожилия указывает, что при хроническом течении простое выжидание в краткосрочной перспективе не даёт улучшения или даёт лишь ограниченное улучшение, и рекомендует активное лечение, при котором нагрузку увеличивают шаг за шагом ^[4]. Рекомендуемое начальное лечение состоит из трёх частей ^[4]:

• Информирование: объяснение сути состояния и ожидаемого течения
• Изменение нагрузки: прекратить занятия, вызывающие боль, затем постепенно увеличивать нагрузку с учётом боли
• Постепенно усложняемые упражнения, укрепляющие икроножные мышцы, в течение не менее 12 недель; скорость усложнения определяют боль и мышечная усталость

Укол кортизона, ударно-волновая терапия и PRP

При выраженном тендините могут предложить укол кортизона (стероида); он может обеспечить кратковременное уменьшение боли ^[1]. Обзор 41 рандомизированного исследования показал, что в краткосрочной перспективе укол кортизона уменьшает боль сильнее, чем другие методы, однако в среднесрочной и долгосрочной перспективе этот эффект меняется на противоположный; пример — локоть теннисиста, а при поражении вращательной манжеты краткосрочный эффект неясен ^[5]. В исследованиях, сообщавших о нежелательных явлениях, разрыв сухожилия произошёл у одного из 991 человека, получивших кортизон; в обзоре указано, что ответ на лечение зависит от области и его не следует обобщать ^[5]. Руководство по тендинопатии ахиллова сухожилия призывает к осторожности с уколами кортизона ^[4]. Сведения по отдельным областям приведены в соответствующих статьях.

Ударно-волновая терапия (ESWT) при тендинопатии ахиллова сухожилия — один из дополнительных вариантов, которые можно рассмотреть, если за 3 месяца нет улучшения несмотря на упражнения и изменение нагрузки; её дополнительная польза не определена ^[4]. Систематический обзор, посвящённый распространённым проблемам ноги, нашёл доказательства низкого уровня в пользу того, что при некоторых из них она может быть эффективна; при тендинопатии надколенника (тендините колена), напротив, есть доказательства умеренного уровня, что между фокусированной ударно-волновой терапией и плацебо в краткосрочной и среднесрочной перспективе разницы нет ^[6].

В отношении плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), Кокрейновский обзор пришёл к выводу, что доказательств, достаточных для обоснования её применения при повреждениях мягких тканей, нет; качество доказательств очень низкое ^[7]. При тендинопатии ахиллова сухожилия PRP не оказалась эффективнее плацебо ^[5].

За какое время проходит и когда нужна операция?

При лёгкой травме сухожилия улучшения следует ожидать через 2–3 недели; если улучшения нет в течение нескольких недель, нужно обратиться к врачу ^[1]. При длительной тендинопатии выздоровление идёт медленно: при поражении ахиллова сухожилия оно может занять месяцы и даже годы, а возвращение к полной нагрузке без жалоб, как правило, возможно лишь после как минимум нескольких месяцев активного лечения ^[4]. Большинство пациентов выздоравливают; тем не менее у 23–37% жалобы могут сохраняться в долгосрочной перспективе несмотря на лечение ^[4].

Если жалобы сохраняются, пациента могут направить к ортопеду; для удаления повреждённой ткани или восстановления разорванного сухожилия могут рекомендовать операцию ^[1]. При тендинопатии ахиллова сухожилия операцию рассматривают только у пациентов, которые не выздоровели несмотря на активное лечение в течение не менее шести месяцев ^[4].

Когда обращаться без промедления

Если боль возникла внезапно и была сильной во время несчастного случая или физической активности, сухожилие могло разорваться; в момент появления боли мог быть слышен хлопок или щелчок ^[1]. В следующих случаях без промедления обратитесь в медицинское учреждение ^[1]:

• Внезапно возникшая сильная боль
• Хлопок или щелчок, услышанный в момент появления боли
• Вы думаете, что сухожилие разорвалось
• Боль очень сильная

Источники

1. Tendonitis. NHS (nhs.uk), 2023. nhs.uk
2. Sprains, Strains and Other Soft-Tissue Injuries. American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), n.d.. orthoinfo.org
3. Tendinopathy. Nature Reviews Disease Primers (Millar NL, et al.), 2021. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine (de Vos RJ, et al.), 2021. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. The Lancet (Coombes BK, et al.), 2010. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction. British Journal of Sports Medicine (Korakakis V, et al.), 2018. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews (Moraes VY, et al.), 2014. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov