Повреждение хряща колена: восстанавливается ли хрящ и как его лечат?

Что такое хрящ и что означает его повреждение?

Суставной хрящ — это гладкая белая ткань, покрывающая концы костей там, где они соприкасаются в суставе; он позволяет костям скользить с очень небольшим трением ^[1]. При его повреждении поверхность сустава может стать неровной, движения становятся болезненными и может развиться артроз ^[1].

Мениск — отдельная структура; разрыв мениска описан в отдельном тексте этого раздела.

Почему возникает повреждение хряща?

Суставной хрящ может повреждаться при травме или вследствие износа при обычной нагрузке ^[1]. Различают три ситуации:

• Ограниченное (локальное) повреждение хряща: чаще всего возникает после травмы, полученной во время занятий спортом ^[4][5]
• Рассекающий остеохондрит: встречается у детей и подростков. Небольшой участок кости начинает отделяться от окружающей кости из-за нарушения кровоснабжения; этот участок и покрывающий его хрящ могут растрескиваться и расшатываться. Считается, что он связан с повторяющимися нагрузками; чаще всего встречается в колене, на нижнем конце бедренной кости ^[2]
• Распространённый износ (износ хряща колена, артроз, остеоартрит): развивается при постепенном изнашивании хряща ^[1]; к нему может привести и нелеченая травма хряща ^[4]. Вызывает боль и скованность в обоих коленях, чаще встречается в пожилом возрасте ^[7]

Каковы симптомы повреждения хряща?

Симптомы повреждения хряща колена — боль, отёк, блокировка и ощущение неустойчивости колена (колено подкашивается) ^[5]. После травмы колено может не разгибаться полностью, а в момент травмы мог быть слышен «хлопок»; такие же симптомы бывают при разрыве связки и мениска ^[7].

При рассекающем остеохондрите первые симптомы — обычно боль и отёк, возникающие при занятиях спортом; в запущенных случаях сустав может заедать или блокироваться ^[2].

Как выявляют повреждение хряща?

Обследование начинается с расспроса и осмотра ^[2]. Суставной хрящ не содержит кальция и поэтому не виден на рентгене ^[1]. Рентген показывает кость и необходим для первичной диагностики рассекающего остеохондрита; МРТ лучше показывает мягкие ткани, такие как хрящ ^[2].

При артроскопии в коленный сустав вводят небольшую камеру; этот метод применяют и для диагностики, и для лечения заболеваний колена ^[3].

Заживает ли повреждение хряща, восстанавливается ли хрящ?

Хрящ плохо восстанавливается сам ^[1]. По данным Кокрейновского обзора, нелеченые травмы хряща сами не заживают и могут привести к артрозу; существующие методы лечения тоже чаще направлены на облегчение жалоб, например боли, чем на полное излечение ^[4].

У детей рассекающий остеохондрит протекает иначе: у многих детей, особенно если рост продолжается, поражённые кость и хрящ заживают сами; большинство детей начинают чувствовать себя лучше за 2–4 месяца покоя и безоперационного лечения ^[2]. У подростков, завершивших рост, и у молодых взрослых вероятность отделения фрагмента выше ^[2].

Что помогает при повреждении хряща? Препараты «для восстановления хряща»

По данным британского NICE, при повреждении хряща сначала проводят поддерживающее лечение; к нему относятся упражнения, снижение веса, физиотерапия, обезболивающие, уменьшение нагрузки на колено, тепло или холод и укол кортизона в сустав ^[5]. Безоперационные методы, такие как физиотерапия, могут облегчить жалобы, но не способны вылечить повреждение ^[4].

Дома рекомендуется как можно меньше нагружать колено и прикладывать пакет со льдом, завёрнутый в полотенце, на время до 20 минут каждые 2–3 часа ^[7]. Какое обезболивающее вам подходит, спросите у фармацевта или врача.

Глюкозамин и хондроитин, известные как средства «для восстановления» или «укрепления» хряща (хондропротекторы), в анализе, объединившем 10 крупных исследований (3803 пациента) у людей с артрозом коленного и тазобедренного суставов, ни по отдельности, ни вместе не уменьшали боль в суставе в клинически значимой степени по сравнению с препаратом-пустышкой (плацебо) и не влияли на сужение суставной щели на рентгене ^[6].

Данные об инъекциях гиалуроновой кислоты, PRP и стволовых клеток изложены в тексте этого раздела об уколах в колено.

Операция при повреждении хряща: кому и каким методом?

По данным NICE, вопрос об операции рассматривают у людей, у которых жалобы сохраняются несмотря на поддерживающее лечение ^[5]. Большинство кандидатов — молодые взрослые с одним очагом повреждения; у людей старшего возраста и у тех, у кого в одном суставе много очагов, вероятность получить пользу ниже ^[1].

Распространённый износ (артроз) — отдельное состояние: NICE указывает, что имплантацию хрящевых клеток не следует применять при тяжёлом артрозе; если повреждение приводит к выраженному артрозу, вариантом становится эндопротезирование коленного сустава ^[5]. Об этом рассказано в текстах этого раздела об артрозе коленного сустава и об эндопротезировании коленного сустава.

При рассекающем остеохондрите вопрос об операции рассматривают, когда безоперационное лечение оказалось недостаточным, когда фрагмент подвижен или отделился, когда его диаметр больше 1 сантиметра, а также у подростков, у которых рост близок к завершению. Фрагмент могут просверлить, закрепить спицами и винтами либо заменить участком кости и хряща (трансплантатом) ^[2].

Многие вмешательства выполняют артроскопически (закрытым способом) ^[1]. Основные методы:

• Очищение (дебридмент): при артроскопии повреждённый хрящ сглаживают, а свободные фрагменты кости или хряща удаляют из сустава ^[3]
• Микрофрактурирование: в кости под хрящом делают небольшие отверстия, чтобы к этому участку поступала кровь и образовывался новый хрящ. Образующаяся ткань — волокнистый хрящ, не такой прочный, как нормальный (гиалиновый) хрящ сустава; метод больше подходит менее активным людям с одним небольшим очагом повреждения ^[1]
• Пересадка хряща (костно-хрящевой трансплантат, мозаичная пластика): фрагменты кости и хряща, взятые из ненагружаемой части сустава, переносят в повреждённый участок; метод применяют при небольших дефектах. При более крупных дефектах может рассматриваться фрагмент, взятый у донора (трупный) ^[1]
• Имплантация хрящевых клеток (имплантация аутологичных хондроцитов): при первой операции из неповреждённой части колена берут хрящевые клетки и размножают их в лаборатории, при второй — помещают в повреждённый участок. NICE рекомендует этот метод только людям, которые раньше не переносили операцию по восстановлению хряща, у которых дефект больше 2 квадратных сантиметров, а артрозные изменения в колене минимальны, и при условии, что вмешательство выполняется в специализированном центре третьего уровня ^[5]

Восстановление после операции и результаты

После операции поверхность сустава нужно беречь: в первые недели, а в зависимости от вида вмешательства и дольше, на ногу может быть нельзя опираться и используют костыли; возвращение к спорту и тяжёлым нагрузкам может занять несколько месяцев ^[1]. После операции по поводу рассекающего остеохондрита костыли нужны около 6 недель, затем требуется 2–4 месяца физиотерапии; постепенное возвращение к спорту может стать возможным примерно через 4–5 месяцев ^[2].

По данным Американской академии хирургов-ортопедов, восстановление хряща может уменьшить боль, улучшить функцию и отсрочить или предотвратить артроз ^[1]. Кокрейновский обзор, сравнивавший микрофрактурирование и мозаичную пластику, однако, нашёл три небольших исследования (133 пациента), оценил качество доказательств как очень низкое и не смог сделать вывод о том, какой метод лучше; при обоих методах были пациенты, у которых жалобы возобновились ^[4].

Когда обращаться без промедления

Если боль в колене не проходит в течение нескольких недель, обратитесь к врачу; в следующих случаях обратитесь в медицинское учреждение без промедления ^[7]:

• Колено очень болит, им невозможно двигать или на ногу совсем нельзя наступить
• Колено сильно отекло или изменило форму
• Колено блокируется, подкашивается или болезненно щёлкает
• Высокая температура сопровождается покраснением или жаром в области колена

Источники

1. Articular Cartilage Restoration. American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), n.d.. orthoinfo.org
2. Osteochondritis Dissecans. American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), n.d.. orthoinfo.org
3. Knee Arthroscopy. American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), n.d.. orthoinfo.org
4. Surgical interventions (microfracture, drilling, mosaicplasty, and allograft transplantation) for treating isolated cartilage defects of the knee in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews (Gracitelli GC, et al.), 2016. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Autologous chondrocyte implantation for treating symptomatic articular cartilage defects of the knee (TA477). National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017. nice.org.uk
6. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ (Wandel S, et al.), 2010. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Knee pain. NHS (nhs.uk), 2023. nhs.uk