Diz kapağı ağrısı ve kondromalazi patella: neden olur, nasıl geçer?

Diz kapağı ağrısı nedir, neden olur?

Diz kapağı (patella), diz bükülüp açılırken uyluk kemiğinin ucundaki bir olukta kayar ^[1]. Dizin önünde, diz kapağının çevresinde ya da arkasında hissedilen ağrıya patellofemoral ağrı denir; "koşucu dizi" ve "ön diz ağrısı" adlarıyla da bilinir ^[1][4].

İki başlıca etken aşırı yüklenme ve diz kapağının oluğunda düzgün kaymamasıdır ^[1]. Koşu, çömelme ve merdiven çıkma gibi dize yinelenen yük bindiren etkinlikler ya da etkinliğin birden artırılması ağrıyı başlatabilir; bacak dizilimindeki sorunlar ve özellikle uyluğun ön kasındaki (kuadriseps) güçsüzlük de diz kapağının kayışını bozabilir ^[1].

MR raporunda "kondromalazi patella" ne demek, evreleri nelerdir?

Kondromalazi patella, diz kapağının arka yüzündeki eklem kıkırdağının yumuşaması ve bozulmasıdır; diz kapağı ağrısı olanların bir bölümünde bulunur ^[1]. Kıkırdakta sinir yoktur; bu yüzden kıkırdak hasarı doğrudan ağrı yapmaz, ancak eklem zarının iltihaplanmasına ve alttaki kemikte ağrıya yol açabilir ^[1].

Rapordaki kondromalazi kıkırdağın görünümünü anlatır; tedaviyi tek başına belirlemez ^[2][6]. 64 hasta ile ağrısı olmayan 70 kişinin MR'larını karşılaştıran bir çalışmada diz kapağındaki hafif kıkırdak kusurları hastaların yüzde 23'ünde, ağrısı olmayanların yüzde 21'inde görülmüş, yapısal değişikliklerin hiçbiri ağrıyla ilişkili bulunmamıştır; çalışmada tam kalınlıkta kıkırdak kaybı olan kimse yoktu ^[6]. İncelenen kaynak da tedaviyi evreye göre ayırmaz ^[2].

Kıkırdağı değerlendirmek için tercih edilen yöntem MR'dır; değişiklik dört evreye ayrılır ^[2]:

• Evre 1: kıkırdak yüzeyi sağlam, ancak kıkırdak yumuşamış ve şişmiş
• Evre 2: çapı yarım inç (yaklaşık 1,3 santimetre) ya da daha küçük bir alanda yüzeyde yarıklar ve parçalanma
• Evre 3: çapı yarım inçten büyük bir alanda, kıkırdak kalınlığının bir bölümünü tutan kayıp
• Evre 4: alttaki kemiğe kadar inen, tam kalınlıkta kayıp

Belirtileri nelerdir, kimlerde görülür?

Özellikle ergenleri ve genç yetişkinleri etkiler ^[4]; spor yapanlarda ve kadınlarda sıktır, ancak spor yapmayanlarda da görülebilir ^[1].

En sık belirti dizin önünde künt, sızlayıcı bir ağrıdır; yavaş yavaş başlayabildiği gibi birden de ortaya çıkabilir ^[1][3]. Amerikan Ortopedi Cerrahları Akademisi'nin (AAOS) saydığı belirtiler arasında dizin şişmesi, kilitlenmesi ya da sıcak ve kızarık olması yer almaz ^[1]. Tipik özellikler şunlardır ^[1][3]:

• Merdiven inip çıkarken, çömelirken, koşarken ve sıçrarken ağrı
• Dizler bükülü uzun süre oturduktan sonra ağrı
• Diz çökmekte güçlük
• Merdiven çıkarken ya da uzun süre oturduktan sonra kalkarken dizden gelen çıtırtı

Hangi bölüme gidilir, tanı nasıl konur?

Diz kapağı ağrısına ortopedi ve travmatoloji bölümü bakar. Tanı genellikle yalnızca muayeneyle konabilir ^[1]: çömelme gibi hareketlerde ağrının ortaya çıkıp çıkmadığına, bacak dizilimine, diz kapağının hareketine, kalça ve uyluk kaslarının gücüne ve yürüyüşe bakılır ^[1][3].

Kemiklerde hasar olmadığını görmek için çoğu zaman röntgen de istenir; MR ise yakınmalar fizyoterapi ve ev egzersizlerine rağmen bir süre sonra düzelmezse istenebilir ^[1].

Dizin önündeki her ağrı patellofemoral ağrı değildir. Tendon sorunları, menisküs ve bağ yaralanmaları, kireçlenme, büyüme çağındaki Osgood-Schlatter hastalığı ve diz kapağının çıkması ya da yerinden kayması (instabilite) ayrı durumlardır ve ayrıca değerlendirilir ^[3].

Temel tedavi: kalça ve uyluk kaslarına yönelik egzersiz

Amerikan Fizik Tedavi Derneği (APTA) kılavuzu, ağrıyı azaltmak ve işlevi iyileştirmek için kalçaya ve dize yönelik egzersizlerin birlikte uygulanmasını güçlü kanıta dayanarak önerir ^[3]. Kalça egzersizleri kalçanın arka ve yan kaslarını, diz egzersizleri uyluğun ön kasını çalıştırır ^[1][3].

31 çalışmayı inceleyen bir Cochrane derlemesi, egzersizin ağrıyı klinik açıdan önemli ölçüde azaltabileceğine ve işlevi iyileştirebileceğine ilişkin çok düşük kaliteli ama tutarlı kanıt bulmuştur; en iyi egzersiz biçimini belirlemek için kanıt yetersizdir ^[4].

Diz kapağı ağrısına evde ne iyi gelir?

İltihap giderici ağrı kesiciler (NSAİİ) ağrıyı azaltabilir ^[1]; hangisinin size uygun olduğunu eczacınıza ya da hekiminize sorun. Bu yazının dayandığı kaynaklarda ilaç olarak yalnızca ağrı kesiciler yer alır; kıkırdağı yenileyen bir ilaçtan ya da besin desteğinden söz edilmez ^[1][2]. Evde alınabilecek başlıca önlemler şunlardır ^[1][7]:

• Ağrıyı artıran etkinliklere ağrı geçene kadar ara vermek
• Sabit bisiklet ve yüzme gibi dize daha az yük bindiren etkinliklere geçmek
• Havluya sarılı buz torbasını 2–3 saatte bir, 20 dakikaya kadar uygulamak
• Fazla kilo varsa kilo vermek
• Antrenmanın yoğunluğunu ve süresini yavaş yavaş artırmak

Bant, dizlik, tabanlık ve iğnelerin yeri

Bant: Kılavuza göre kişiye göre uygulanan diz kapağı bantlaması, egzersizle birlikte ağrıyı hemen azaltmaya ve kısa vadede (4 hafta) egzersizin sonucunu iyileştirmeye yardımcı olabilir ^[3].

Dizlik: Bir Cochrane derlemesi, egzersiz de yapan yetişkinlerde dizliğin kısa vadede (üç aydan kısa sürede) ağrıyı azaltmadığına ve işlevi iyileştirmediğine ilişkin çok düşük kaliteli kanıt bulmuştur ^[5]; kılavuz da dizlik verilmesini önermez ^[3].

Tabanlık: Kılavuz, ayağı normalden fazla içe basan kişilerde hazır tabanlığın kısa süreyle (en çok 6 hafta) ve egzersizle birlikte kullanılmasını önerir ^[3].

İğneler: İncelenen kaynağa göre PRP bazen önerilse de standart tedavi değildir ve sonuçları tutarlı biçimde iyileştirdiği gösterilmemiştir; yüksek dozda ya da sık yapılan eklem içi kortizon iğneleri ise kıkırdağı yumuşatabilir ^[2]. İğne türleri ve kortizonun kıkırdağa etkisine ilişkin tartışma bu rehberde diz iğnesi yazısında anlatılmıştır.

Ameliyat ne zaman düşünülür, ne kadar sürede iyileşir?

Ameliyat çok nadiren gerekir; yalnızca ameliyatsız tedaviye yanıt vermeyen ağır olgularda yapılır ^[1]. Bir kaynak önce en az bir yıl ameliyatsız tedavi önerir ^[2]. Seçenekler arasında artroskopiyle (kapalı yöntemle) hasarlı kıkırdağın temizlenmesi ve diz kapağının dizilimini düzelten girişimler vardır ^[1][2]. Kıkırdak hasarı ve kıkırdak onarım ameliyatları bu rehberde ayrı bir yazıda anlatılmıştır.

İyileşme bir ay kadar kısa sürebildiği gibi yıllar da alabilir ^[2]. AAOS'a göre ağrı çoğunlukla basit önlemlerle ya da fizyoterapiyle tümüyle geçer; antrenman düzeni değiştirilmezse yineleyebilir ^[1]. Fizyoterapi kılavuzu ise bunun kendiliğinden geçen bir durum olmadığını, yıllarca sürebildiğini belirtir; klinik araştırmalara katılanların yarısından fazlası 5–8 yıl sonra kötü sonuç bildirmiştir ^[3].

Beklemeden başvurmanız gerekenler

Ağrı birkaç hafta içinde düzelmiyorsa ya da dizi hareket ettirmek güçleşiyorsa hekime başvurun ^[1][7]. Şu durumlarda ise beklemeden bir sağlık kuruluşuna başvurun ^[7]:

• Diz çok ağrılıysa, hareket ettirilemiyor ya da üzerine hiç basılamıyorsa
• Diz çok şişmiş ya da şekli değişmişse
• Diz kilitleniyor, boşalıyor ya da ağrılı biçimde çıtırdıyorsa
• Yüksek ateş ve titremeyle birlikte dizde kızarıklık ya da sıcaklık varsa (enfeksiyon belirtisi olabilir)
• Bir çarpışma ya da ani yön değiştirmeden sonra diz kapağının şekli değiştiyse (diz kapağı çıkığı olabilir)

Kaynaklar

1. Patellofemoral Pain Syndrome. American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), n.d.. orthoinfo.org
2. Chondromalacia Patella. StatPearls, NCBI Bookshelf (Habusta SF, et al.), 2023. ncbi.nlm.nih.gov
3. Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (Willy RW, et al.), 2019. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews (van der Heijden RA, et al.), 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Knee orthoses for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews (Smith TO, et al.), 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Structural Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging in Patients With Patellofemoral Pain: A Cross-sectional Case-Control Study. The American Journal of Sports Medicine (van der Heijden RA, et al.), 2016. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Knee pain. NHS (nhs.uk), 2023. nhs.uk