خارج کردن پلاتین پس از شکستگی: آیا لازم است و چه خطرهایی دارد؟

«پلاتین» چیست و از چه ساخته می‌شود؟

در جراحی شکستگی، قطعه‌های استخوان در جای خود قرار داده می‌شوند و با ایمپلنت‌هایی مانند پلاک، پیچ، میله و سیم کنار هم نگه داشته می‌شوند؛ به این کار تثبیت داخلی می‌گویند ^[1]. در زبان روزمره به همهٔ این ایمپلنت‌ها «پلاتین» و به خود عمل «جراحی پلاتین» گفته می‌شود. اما ایمپلنت‌ها از پلاتین ساخته نمی‌شوند، بلکه بیشتر از فولاد ضدزنگ یا تیتانیوم ساخته می‌شوند ^[1].

ایمپلنت‌ها به‌ندرت واکنش آلرژیک ایجاد می‌کنند. استثنای آن آلرژی به نیکل است: در برخی فلزهای مورد استفاده در ارتوپدی نیکل وجود دارد، پس اگر به نیکل آلرژی دارید به جراح خود بگویید ^[1].

هر ایمپلنت چه کاری انجام می‌دهد؟

تثبیت داخلی اغلب بازگشت زودتر به کارکرد را ممکن می‌سازد؛ با این حال ممکن است شکستگی به‌درستی جوش نخورد، پلاک یا میله بشکند و خطر عفونت هم کم می‌شود اما از بین نمی‌رود ^[1]. اینکه شکستگی چه زمانی بهبود می‌یابد، در نوشته‌های راهنمای بیماران دربارهٔ شکستگی مچ دست، مچ پا، ترقوه، لگن و ساعد کودکان توضیح داده شده است؛ جوش خوردن شکستگی و گچ موضوع نوشته‌ای جداگانه است. اینکه جراحی نخست چند ساعت طول می‌کشد را از پزشک خود بپرسید.

انواع اصلی ایمپلنت عبارت‌اند از ^[1]:

• پلاک: مانند آتلی داخلی است که قطعه‌های شکسته را کنار هم نگه می‌دارد؛ با پیچ به استخوان بسته می‌شود
• پیچ: پرکاربردترین ایمپلنت است؛ به‌تنهایی یا همراه با پلاک و میله به کار می‌رود
• میله (میلهٔ داخل استخوانی): در فضای خالی میان استخوان قرار داده می‌شود؛ در بیشتر شکستگی‌های استخوان ران و بخش میانی استخوان ساق به کار می‌رود
• سیم و پین: قطعه‌هایی را نگه می‌دارند که برای ثابت شدن با پیچ بیش از حد کوچک‌اند؛ معمولاً پس از مدتی برداشته می‌شوند

آیا پلاتین باید خارج شود؟ آیا این کار الزامی است؟

پس از جوش خوردن شکستگی، پلاک و پیچ‌ها را می‌توان در جای خود باقی گذاشت یا در موارد انتخاب‌شده خارج کرد؛ میله‌ها را هم می‌توان در استخوان باقی گذاشت ^[1]. بنا بر یک برگهٔ اطلاعات بیمارستانی، ماندن ایمپلنت در بدن معمولاً زیانی ندارد ^[6].

ایمپلنت‌های فلزی ده‌ها سال به‌دلیل نگرانی از خوردگی، آلرژی و سرطان به‌طور معمول خارج می‌شدند ^[2]. امروزه گزارش می‌شود که پیدایش تومور در کنار ایمپلنت‌های درمان شکستگی بسیار نادر و مشکلات آلرژیک ناشی از ایمپلنت نیز ناشایع است ^[3].

اینکه خارج کردن چه زمانی لازم است به‌خوبی تعریف نشده است؛ راهنمای بالینی تقریباً وجود ندارد و دیدگاه‌ها و شیوه‌های کار بسیار متفاوت است ^[2]. توصیهٔ کلی امروز این است که ایمپلنت فقط در بیمارانی که شکایت دارند و پس از توضیح خطرها خارج شود؛ زیرا گزارش شده است که بیمارانِ بدون شکایت پس از خارج کردن دچار شکایت شده‌اند ^[2]. یک متاآنالیز دربارهٔ شکستگی‌های تنهٔ استخوان‌های ساعد در بزرگسالان نیز خارج کردن پلاک را، به‌ویژه در بیماران بدون شکایت، توصیه نمی‌کند، اما می‌گوید به شواهد معتبرتری نیاز است ^[4].

دربارهٔ فلزیاب‌های فرودگاه نیز بسیار پرسیده می‌شود: در مطالعه‌ای در سال ۲۰۰۷، فلزیاب دروازه‌ای با تنظیمات امنیتی فرودگاه ۸۸ درصد پروتزهای مفصل و ۳۲ درصد پلاک‌ها را تشخیص داد؛ میله‌های داخل استخوانی و سیم‌ها تشخیص داده نشدند ^[7].

در چه مواردی خارج می‌شود؟

بیشتر دلایل خارج کردن نسبی‌اند و بر شکایت یا خواست بیمار تکیه دارند؛ دلایل پزشکی واقعی، مانند عفونت یا ایمپلنتی که به درون مفصل راه یافته، کمتر دیده می‌شوند ^[2]. وقتی ایمپلنت به‌دلیل درد خارج می‌شود، نمی‌توان تضمین کرد که درد برطرف شود ^[3]. پیچ‌ها و میله‌های ستون فقرات موضوعی جداگانه‌اند و تخصص مربوط آن‌ها را ارزیابی می‌کند.

دلایل اصلی خارج کردن عبارت‌اند از ^[2][3][6]:

• درد یا ناراحتی در محل ایمپلنت
• ایمپلنتی که برجسته است، بافت نرم را تحریک می‌کند یا روی پوست زخم ایجاد کرده است
• عفونت در اطراف ایمپلنت
• ایمپلنتی که جابه‌جا شده یا شکسته است
• برخی ایمپلنت‌ها در کودکانی که هنوز در حال رشدند
• خواست بیمار یا خانواده، پس از توضیح خطرها

زمان خارج کردن و وضعیت در کودکان

اگر تصمیم به خارج کردن گرفته شده باشد، جراحی پس از جوش خوردن شکستگی انجام می‌شود ^[1][4]. در کودکان استخوان هنوز رشد می‌کند، بنابراین جداگانه بررسی می‌شود که ایمپلنت و استخوانِ در حال رشد چه اثری بر یکدیگر خواهند داشت؛ دربارهٔ اینکه آیا ایمپلنت باید خارج شود و چه زمانی، راهنمای مبتنی بر شواهد وجود ندارد ^[3]. میزان بروز مشکل به‌دلیل ایمپلنت‌های باقی‌مانده نسبتاً کم است؛ تصمیم اغلب به‌طور مشترک میان بیمار، خانواده و جراح گرفته می‌شود ^[3]. بنا بر یک مقالهٔ مروری دربارهٔ شکستگی‌های کودکان ^[3]:

• سیم‌ها و پین‌ها تثبیت موقت فراهم می‌کنند و معمولاً پس از ۳ تا ۴ هفته برداشته می‌شوند؛ آن‌هایی که سرشان بیرون از پوست است اغلب در درمانگاه برداشته می‌شوند
• میله‌های انعطاف‌پذیر در ساعد، اگر سرشان بیرون باشد پس از ۱ تا ۲ ماه و اگر زیر پوست باشند پس از ۳ تا ۶ ماه خارج می‌شوند؛ در استخوان ران بسیاری از جراحان آن‌ها را پس از ۶ تا ۱۲ ماه خارج می‌کنند
• برای پلاک و پیچ زمان مناسب به‌خوبی مشخص نشده است؛ در منابع ۸ تا ۱۴ ماه گزارش شده است

جراحی خارج کردن پلاتین چگونه انجام می‌شود و چقدر طول می‌کشد؟

ایمپلنت‌های بازو و دست معمولاً با بیهوشی عمومی و گاهی با بی‌حسی ناحیه‌ای که فقط دست را بی‌حس می‌کند خارج می‌شوند ^[5]. جراح معمولاً ایمپلنت را از همان برش جراحی نخست خارج می‌کند ^[6]. بیشتر بیماران همان روز به خانه می‌روند ^[5][6].

مدت جراحی به این بستگی دارد که چه چیزی و از کجا باید خارج شود: در یک برگهٔ اطلاعات بیمارستانی دربارهٔ پا و مچ پا، مدتی میان نیم ساعت تا یک ساعت و نیم ذکر شده است ^[6].

«جراحی خارج کردن پیچ» همیشه آسان نیست؛ این عمل می‌تواند بسیار دشوار باشد ^[2]. پیچ ممکن است هرز شود یا بشکند و به‌ویژه اگر استخوان روی ایمپلنت را پوشانده باشد، برش‌های بزرگ‌تر یا تازه لازم شود؛ جراحی ممکن است به اندازهٔ جراحی نخست یا بیشتر از آن طول بکشد ^[3]. اگر خارج کردن همهٔ ایمپلنت به استخوان آسیب زیادی بزند، جراح ممکن است بخشی از آن را در جای خود باقی بگذارد ^[5].

خطرهای جراحی خارج کردن پلاتین

خارج کردن ایمپلنت عملی بی‌خطر نیست؛ خطرهای آن باید از پیش در میان گذاشته شود ^[3].

در متاآنالیزِ ۲۳ مطالعه دربارهٔ شکستگی‌های تنهٔ استخوان‌های ساعد در بزرگسالان، در ۷۳۲ بیماری که پلاکشان خارج شده بود ۵۲ شکستگی دوباره و در ۱۶۷۰ بیماری که پلاکشان باقی مانده بود ۲۱ شکستگی دوباره دیده شد؛ خارج کردن خطر شکستگی دوباره را به‌طور معنادار افزایش داده بود، اما قطعیت شواهد بسیار پایین است ^[4]. یک مرور نظام‌مند با ۸۷۱ بیمار، که در مقاله‌ای مروری دربارهٔ شکستگی‌های کودکان نقل شده، میزان عوارض خارج کردن ایمپلنت را ۱۰ درصد گزارش کرده است ^[3].

خطرهای اصلی که منابع گزارش کرده‌اند عبارت‌اند از ^{[2][3][4][5][6]}:

• شکستگی دوباره: استخوان به‌طور موقت ضعیف می‌شود و ممکن است از نقطه‌ای ضعیف مانند سوراخ پیچ بشکند
• آسیب عصب یا رگ
• عفونت و مشکل در ترمیم زخم
• اینکه نتوان همهٔ ایمپلنت را خارج کرد
• خونریزی، لخته در سیاهرگ، جای زخمِ حساس، تورم طولانی و خشکی مفصل
• برطرف نشدن یا بیشتر شدن شکایت‌ها

بهبودی پس از جراحی: بازگشت به کار، رانندگی و ورزش

زمان‌های زیر از برگه‌های اطلاعات بیمارِ دو بیمارستان در انگلستان گرفته شده است؛ اینکه کدام‌یک دربارهٔ شما صدق می‌کند را جراحتان می‌گوید ^[5][6].

بازو و دست: دست ۲۴ تا ۴۸ ساعت بالا نگه داشته می‌شود و بخیه‌ها حدود دو هفته بعد کشیده می‌شوند؛ بیشتر افراد پس از یک هفته می‌توانند رانندگی کنند و پس از ۱ تا ۲ هفته به کار بازگردند ^[5]. چون استخوان به‌طور موقت ضعیف شده است، ۶ هفته از ورزش‌های برخوردی پرهیز می‌شود ^[5].

پا و مچ پا: یکی دو هفتهٔ نخست باید استراحت کرد و پا را بالا نگه داشت؛ تا زمانی که اجازه داده نشده نباید کار یا رانندگی کرد و بهبودی کامل ممکن است چند ماه طول بکشد ^[6].

برای درد از مسکن‌های ساده استفاده می‌شود؛ می‌توانید از پزشک یا داروساز بپرسید کدام‌یک مناسب است ^[5]. تورم (ادم) ممکن است تا سه ماه ادامه یابد و جای زخم تا هشت هفته سفت و حساس باشد ^[5].

چه زمانی نباید منتظر ماند

چه ایمپلنت هنوز در جای خود باشد و چه پس از جراحی خارج کردن آن، در موارد زیر بدون معطلی به یک مرکز درمانی مراجعه کنید ^[3][5][6]:

• افزایش درد، قرمزی یا تورم در محل جراحی، یا تب؛ این‌ها می‌توانند نشانهٔ عفونت باشند
• رنگ‌پریدگی یا کبودی انگشتان، سرد شدن، از دست رفتن حس یا گزگز
• درد، تورم یا قرمزی در پا؛ این‌ها می‌توانند نشانهٔ لخته در سیاهرگ باشند
• بیرون زدن ایمپلنت از پوست یا ایجاد زخم روی پوستِ بالای آن
• زمین خوردن یا ضربه به همان ناحیه پس از خارج کردن ایمپلنت؛ استخوان به‌طور موقت ضعیف است و ممکن است بشکند

منابع

1. Internal Fixation for Fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), n.d.. orthoinfo.org
2. Indications for implant removal after fracture healing: a review of the literature. European Journal of Trauma and Emergency Surgery (Vos DI, Verhofstad MHJ), 2013. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Indications for and Risks Associated With Implant Removal After Pediatric Trauma. JAAOS Global Research & Reviews (Montgomery BK, et al.), 2022. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Removal of Forearm Plate Leads to a Higher Risk of Refracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. Orthopaedic Surgery (Cao R, et al.), 2024. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Patient Information Leaflet for: Removal of Metalwork Surgery. Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust, 2023. nnuh.nhs.uk
6. Removal of Metalwork: Foot and Ankle. The Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital NHS Foundation Trust, 2024. rjah.nhs.uk
7. Detection of orthopaedic implants in vivo by enhanced-sensitivity, walk-through metal detectors. The Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume (Ramirez MA, et al.), 2007. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov