Удаление пластин и винтов после перелома: обязательно ли и каковы риски?

Что такое «платин» и из чего его делают?

При операции по поводу перелома костные отломки возвращают в правильное положение и скрепляют такими имплантатами, как пластины, винты, стержни и спицы; это называется внутренней фиксацией ^[1]. В Турции в быту все эти имплантаты называют словом «платин» (платина), а саму операцию — «операцией с платиной». Однако делают их не из платины, а чаще всего из нержавеющей стали или титана ^[1].

Имплантаты редко вызывают аллергическую реакцию. Исключение — аллергия на никель: он входит в состав некоторых металлов, применяемых в ортопедии, поэтому, если у вас аллергия на никель, скажите об этом хирургу ^[1].

Какой имплантат для чего нужен?

Внутренняя фиксация часто позволяет раньше вернуться к обычной активности; тем не менее перелом может срастись неправильно, пластина или стержень могут сломаться, а риск инфекции снижается, но не исчезает ^[1]. Когда срастётся перелом, описано в статьях справочника для пациентов о переломах запястья, лодыжки, ключицы, бедра и предплечья у детей; сращению переломов и гипсу посвящена отдельная статья. О том, сколько часов займёт первая операция, спросите своего врача.

Основные виды имплантатов ^[1]:

• Пластина: работает как внутренняя шина, удерживающая отломки вместе; крепится к кости винтами
• Винт: самый часто используемый имплантат; применяется отдельно или вместе с пластинами и стержнями
• Стержень (интрамедуллярный стержень): вводится в полость в центре кости; применяется при большинстве переломов бедренной кости и средней части большеберцовой кости
• Спицы и штифты: удерживают фрагменты, слишком мелкие для фиксации винтами; обычно их удаляют через некоторое время

Нужно ли удалять металлоконструкцию, обязательно ли это?

После сращения перелома пластины и винты можно оставить на месте или, в отдельных случаях, удалить; стержни тоже можно оставить в кости ^[1]. Как сказано в одной больничной памятке, имплантат, оставленный в организме, как правило, не причиняет вреда ^[6].

Десятилетиями металлические имплантаты рутинно удаляли из-за опасений по поводу коррозии, аллергии и рака ^[2]. Сейчас сообщается, что развитие опухоли рядом с имплантатом, установленным при лечении перелома, — крайняя редкость, а аллергические проблемы из-за имплантатов встречаются нечасто ^[3].

В каких случаях удаление необходимо, чётко не определено; клинических рекомендаций почти нет, а мнения и практика сильно различаются ^[2]. Сегодня обычно советуют удалять имплантаты только у пациентов с жалобами и после разъяснения рисков, поскольку описаны случаи, когда у пациентов без жалоб жалобы появлялись после удаления ^[2]. Метаанализ, посвящённый переломам диафиза костей предплечья у взрослых, также не рекомендует удалять пластину, особенно у пациентов без жалоб, но отмечает, что нужны более надёжные доказательства ^[4].

Часто спрашивают и о металлодетекторах в аэропорту: в исследовании 2007 года арочный детектор с настройками, принятыми в аэропортах, обнаружил 88 процентов эндопротезов суставов и 32 процента пластин; интрамедуллярные стержни и спицы обнаружены не были ^[7].

В каких случаях удаляют?

Большинство показаний к удалению относительны и основаны на жалобах или желании пациента; настоящие медицинские показания — например, инфекция или имплантат, выступающий в полость сустава, — встречаются реже ^[2]. Если имплантат удаляют из-за боли, нельзя гарантировать, что боль пройдёт ^[3]. Винты и стержни в позвоночнике — отдельная тема, их оценивают врачи соответствующей специальности.

Основные причины удаления ^[2][3][6]:

• Боль или неприятные ощущения в области имплантата
• Имплантат, который выступает, раздражает мягкие ткани или вызвал язву на коже
• Инфекция вокруг имплантата
• Сместившийся или сломавшийся имплантат
• Некоторые имплантаты у детей, которые ещё растут
• Желание пациента или семьи после разъяснения рисков

Сроки удаления и особенности у детей

Если решено удалить имплантат, операцию проводят после сращения перелома ^[1][4]. У детей кость продолжает расти, поэтому отдельно оценивают, как имплантат и растущая кость повлияют друг на друга; основанных на доказательствах рекомендаций о том, удалять ли имплантат и когда, нет ^[3]. Проблемы из-за оставленных имплантатов возникают довольно редко; решение часто принимают совместно пациент, семья и хирург ^[3]. Согласно обзору, посвящённому детским переломам ^[3]:

• Спицы и штифты обеспечивают временную фиксацию, и их обычно удаляют через 3–4 недели; те, концы которых оставлены над кожей, часто можно удалить в поликлинике
• Эластичные стержни на предплечье удаляют через 1–2 месяца, если их концы оставлены снаружи, и через 3–6 месяцев, если они погружены под кожу; на бедренной кости многие хирурги удаляют их через 6–12 месяцев
• Для пластин и винтов оптимальный срок чётко не установлен; в литературе указывают 8–14 месяцев

Как проходит операция по удалению и сколько она длится?

Имплантаты руки и кисти обычно удаляют под общим наркозом, иногда — под регионарной анестезией, при которой обезболивается только рука ^[5]. Обычно хирург удаляет имплантат через разрез первой операции ^[6]. Большинство пациентов уходят домой в тот же день ^[5][6].

Длительность зависит от того, что нужно удалить и в какой области: в больничной памятке о стопе и голеностопном суставе указано от получаса до полутора часов ^[6].

«Операция по удалению винтов» не всегда проста; вмешательство может оказаться очень сложным ^[2]. Шлиц винта может сорваться, а сам винт — сломаться; могут понадобиться более крупные или новые разрезы, особенно если кость наросла поверх имплантата; операция может длиться столько же, сколько первая, или дольше ^[3]. Если полное удаление слишком сильно повредило бы кость, хирург может оставить часть имплантата на месте ^[5].

Риски операции по удалению

Удаление имплантата — не безобидное вмешательство; его риски следует обсудить заранее ^[3].

В метаанализе 23 исследований переломов диафиза костей предплечья у взрослых у 732 пациентов с удалённой пластиной было 52 повторных перелома, а у 1670 пациентов с оставленной пластиной — 21; удаление значимо повышало риск повторного перелома, однако достоверность доказательств очень низкая ^[4]. Систематический обзор с участием 871 пациента, на который ссылается обзор детских переломов, показал частоту осложнений при удалении имплантатов 10 процентов ^[3].

Основные риски, о которых сообщают источники ^{[2][3][4][5][6]}:

• Повторный перелом: кость временно ослаблена и может сломаться в слабом месте, например через отверстие от винта
• Повреждение нерва или сосуда
• Инфекция и проблемы с заживлением раны
• Невозможность удалить имплантат целиком
• Кровотечение, тромб в вене, чувствительный рубец, длительный отёк и тугоподвижность сустава
• Жалобы не проходят или усиливаются

Восстановление после операции: работа, вождение и спорт

Приведённые ниже сроки взяты из памяток для пациентов двух больниц в Англии; какие из них относятся к вам, скажет ваш хирург ^[5][6].

Рука и кисть: руку 24–48 часов держат приподнятой, швы снимают примерно через две недели; большинство людей могут водить машину через неделю и вернуться к работе через 1–2 недели ^[5]. Поскольку кость временно ослаблена, контактных видов спорта избегают 6 недель ^[5].

Стопа и голеностопный сустав: первую неделю-две нужно отдыхать и держать ногу приподнятой; работать и водить машину нельзя, пока это не разрешат, а полное восстановление может занять несколько месяцев ^[6].

При боли применяют простые обезболивающие; какое из них подходит, можно узнать у врача или фармацевта ^[5]. Отёк может сохраняться до трёх месяцев, а рубец — оставаться плотным и болезненным до восьми недель ^[5].

Когда обращаться без промедления

Пока имплантат на месте или после операции по его удалению без промедления обратитесь в медицинское учреждение в следующих случаях ^[3][5][6]:

• Усиливающаяся боль, покраснение, отёк в области операции или повышение температуры; это могут быть признаки инфекции
• Побледнение или посинение пальцев, похолодание, потеря чувствительности или покалывание
• Боль, отёк или покраснение ноги; это могут быть признаки тромба в вене
• Имплантат прорезался через кожу или на коже над ним образовалась язва
• Падение или удар по той же области после удаления имплантата; кость временно ослаблена и может сломаться

Источники

1. Internal Fixation for Fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), n.d.. orthoinfo.org
2. Indications for implant removal after fracture healing: a review of the literature. European Journal of Trauma and Emergency Surgery (Vos DI, Verhofstad MHJ), 2013. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Indications for and Risks Associated With Implant Removal After Pediatric Trauma. JAAOS Global Research & Reviews (Montgomery BK, et al.), 2022. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Removal of Forearm Plate Leads to a Higher Risk of Refracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. Orthopaedic Surgery (Cao R, et al.), 2024. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Patient Information Leaflet for: Removal of Metalwork Surgery. Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust, 2023. nnuh.nhs.uk
6. Removal of Metalwork: Foot and Ankle. The Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital NHS Foundation Trust, 2024. rjah.nhs.uk
7. Detection of orthopaedic implants in vivo by enhanced-sensitivity, walk-through metal detectors. The Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume (Ramirez MA, et al.), 2007. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov