Стрессовый (усталостный) перелом: каковы симптомы и как он заживает?

Что такое стрессовый (усталостный) перелом?

Стрессовый перелом — это небольшая трещина в кости или сильный ушиб внутри кости ^[1][2]. Костная ткань постоянно разрушается и строится заново; когда при повторяющейся нагрузке разрушение опережает восстановление, кость слабеет ^[1][2]. На ранней стадии в кости есть только отёк; если продолжать тренировки, несмотря на боль, в кости может появиться трещина ^[1].

От обычного перелома он отличается тем, как возникает: повторяющаяся сила, которая вызывает стрессовый перелом, не так велика, как при переломах, происходящих в один момент при падении или ударе ^[2]. Переломы на фоне остеопороза — тоже отдельное состояние: кость, ослабленная опухолью, инфекцией или остеопорозом, ломается под обычной нагрузкой ^[3]. Об этом рассказано в статье об остеопорозе на этом сайте.

Отчего возникает стрессовый перелом?

Самая частая причина — увеличение физической нагрузки за короткое время; жалобы часто появляются через 3–4 недели после начала новой программы тренировок или нового спортивного сезона ^[1][2]. Такой перелом часто встречается в видах спорта с бегом и прыжками и у военнослужащих; к причинам относятся также долгая ходьба и марши ^[1][3][7]. Основные факторы, повышающие риск ^[1][2][3][7]:

• Тренировки на твёрдом покрытии, например на бетоне, или смена покрытия
• Изношенная обувь, которая перестала гасить удар
• Низкая плотность костей или низкий уровень витамина D, остеопороз, менопауза
• Питание, не покрывающее затраты энергии (относительный дефицит энергии в спорте, REDs)
• Женский пол, старший возраст и стрессовый перелом в прошлом

Где бывает стрессовый перелом?

Большая часть стрессовых переломов приходится на голень и стопу — кости, которые несут вес тела ^[1][4]. Чаще всего страдает большеберцовая кость; могут быть затронуты также ладьевидная и плюсневые кости стопы, бедренная кость и кости таза ^[3][4]. Переломам стопы и пальцев стопы на этом сайте посвящена отдельная статья.

• Голень (большеберцовая кость): боль, болезненность и отёк в одной определённой точке; если же болезненность разлита вдоль внутренне-заднего края кости, а отёка нет, это говорит в пользу медиального большеберцового стресс-синдрома ^[3]
• Стопа: чаще всего вторая и третья плюсневые кости; возможен отёк в верхней части стопы ^[2]
• Пятка: пяточная кость — второе по частоте место стрессового перелома в стопе ^[2]
• Тазобедренный сустав и бедро: в зависимости от места перелома может болеть область тазобедренного сустава, пах, ягодица, бедро или колено ^[4]
• Поясница: стрессовые переломы бывают и в поясничных позвонках ^[3]; проблемы позвоночника оценивает врач соответствующей специальности

Каковы симптомы?

Вначале в одной определённой точке кости появляется неприятное ощущение, которое чувствуется только в конце нагрузки и недолго после неё ^[1]. Боль развивается постепенно, усиливается при нагрузке весом тела и уменьшается в покое ^[2]. Если нагрузка продолжается, могут добавиться такие симптомы ^[1][2]:

• Боль на протяжении всей нагрузки, при обычной ходьбе и в повседневных делах
• Хромота
• Ноющая боль ночью в постели
• Болезненность при надавливании на кость
• Отёк, иногда синяк

Как его распознают? Почему первый рентген может быть «чистым»?

Врач спрашивает, как начались жалобы и как менялся уровень нагрузки; при осмотре он надавливает на кость, чтобы понять, сосредоточена ли болезненность в одной точке ^[1][2]. При переломах в ноге вас могут попросить попрыгать на этой ноге ^[1][4].

Первое исследование — рентген, но на раннем этапе снимок часто нормален: отёк кости на рентгене не виден, а трещина поначалу очень тонкая ^[1][2]. По данным одного обзора, чувствительность рентгена вначале составляет 10%; если срочный диагноз не нужен, снимок можно повторить через 2–3 недели ^[3]. Если подозрение остаётся, могут назначить МРТ или сцинтиграфию костей; оба метода показывают перелом раньше, чем рентген ^[2]. МРТ сегодня считается самым чувствительным и специфичным методом ^[4].

Как проходит стрессовый перелом? Лечение

Цель лечения — уменьшить нагрузку на кость, чтобы она могла зажить ^[1]. Нагрузку, которая вызывает боль, на время прекращают; в этот период можно заниматься, например, плаванием и ездой на велосипеде ^[1][2]. Если больно ходить, нагрузку дополнительно снижают обувь на жёсткой подошве, ортопедический сапожок или костыли ^[1]. При некоторых переломах накладывают гипс; обычно его снимают через 4–6 недель ^[2][7].

В источниках для пациентов, на которых основана эта статья, кремы и мази как лечение не упоминаются ^[1][2][7]. Лёгкое бинтование мягким бинтом, холод и возвышенное положение стопы — меры первой помощи, направленные на уменьшение отёка ^[2]. Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) указывает, что противовоспалительные обезболивающие могут уменьшить боль и отёк ^[1]; в одном обзоре, однако, советуют применять их с осторожностью, поскольку в некоторых исследованиях на животных они могли тормозить заживление перелома; какое обезболивающее подходит, можно спросить у фармацевта или врача ^[3].

Возвращение к спорту должно быть медленным и постепенным: после разрешения врача сначала чередуют дни нагрузки и дни отдыха, а затем понемногу увеличивают частоту, продолжительность и интенсивность занятий ^[1][2]. Слишком раннее возвращение к нагрузке может задержать заживление и повышает риск полного перелома кости ^[2].

Стрессовые переломы высокого риска и операция

Подавляющее большинство стрессовых переломов заживает без операции ^[4]. Однако переломы некоторых локализаций считаются переломами высокого риска, поскольку могут перейти в полный перелом, срастаться с задержкой или не срастись; к ним относятся верхненаружная часть шейки бедренной кости, передняя поверхность большеберцовой кости, ладьевидная кость и пятая плюсневая кость ^[3]. Один систематический обзор сообщает, что исследования, сравнивающие оперативное и консервативное лечение, невелики, а уровень доказательности низок ^[5].

• Шейка бедренной кости (тазобедренный сустав): при переломах в верхней части шейки риск смещения выше, и лечение включает оперативную фиксацию; большинство стрессовых переломов бедренной кости без смещения заживает без операции за 8–14 недель ^[4]
• Ладьевидная кость: один из переломов, при которых операцию рекомендуют чаще ^[2]; в обзоре возвращение к спорту занимало в среднем 16 недель после операции и 22 недели при консервативном лечении ^[5]
• Основание пятой плюсневой кости: из-за слабого кровоснабжения заживление идёт дольше; вернуться к спорту обычно удаётся не раньше чем через 12 недель ^[2]. В обзоре лучшие результаты получены при операции ^[5]
• Передняя поверхность большеберцовой кости: результаты консервативного лечения признаны неудовлетворительными, а роль операции на начальном этапе неизвестна ^[5]

Когда он пройдёт и как его предупредить?

Заживление стрессовых переломов стопы и голеностопа обычно занимает 6–8 недель ^[2]. Как правило, на заживление уходит не менее 3 недель, а при тяжёлых переломах — 3 месяца и более ^[1].

По данным кокрейновского обзора, амортизирующие стельки, вероятно, снижают частоту стрессовых переломов у военнослужащих; значимого эффекта от растяжки мышц ног во время разминки показать не удалось ^[6]. Рекомендации по профилактике таковы ^[1][2]:

• Начинать новый вид нагрузки или спортивный сезон медленно; постепенно увеличивать время, скорость и дистанцию
• Менять изношенную спортивную обувь
• Чередовать бег и прыжки с такими занятиями, как велосипед и плавание
• Спать не менее 7 часов в сутки и раз в неделю отдыхать целый день
• Питание, которое покрывает затраты энергии и богато кальцием и витамином D

Когда обращаться без промедления

Если вы подозреваете у себя стрессовый перелом, обратитесь к врачу как можно скорее; не продолжайте тренировки через боль ^[1][2]. Откладывать осмотр не следует в таких случаях:

• Боль в паху, в области тазобедренного сустава или в бедре, которая усиливается при нагрузке у человека, занимающегося бегом или маршевой подготовкой: стрессовый перелом шейки бедренной кости может сместиться, поэтому исследование выполняют срочно ^[3][4]
• Боль, которая сохраняется при обычной ходьбе или ночью в постели, либо хромота ^[1]
• Внезапное усиление боли при уже установленном стрессовом переломе: кость могла сломаться полностью и сместиться ^[2]
• Боль или отёк, которые не проходят, несмотря на несколько дней отдыха ^[2]

Источники

1. Stress Fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), n.d.. orthoinfo.org
2. Stress Fractures of the Foot and Ankle. American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo), n.d.. orthoinfo.org
3. Stress fractures: diagnosis, treatment, and prevention. American Family Physician (Patel DS, et al.), 2011. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Diagnosis, treatment, and rehabilitation of stress fractures in the lower extremity in runners. Open Access Journal of Sports Medicine (Kahanov L, et al.), 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Surgical versus conservative treatment for high-risk stress fractures of the lower leg (anterior tibial cortex, navicular and fifth metatarsal base): a systematic review. British Journal of Sports Medicine (Mallee WH, et al.), 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults. Cochrane Database of Systematic Reviews (Rome K, et al.), 2005. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Caring for a stress fracture. Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust, n.d.. gloshospitals.nhs.uk